（高散+屈光参差+混合散光）验光配镜【疑难问题】及处理方法 （高散+屈光参差+混合散光）验光配镜【疑难问题】及处理方法
在眼镜行业中有不少验光配镜人员只能解决一般问题，一旦遇到少见的或疑难问题则束手无策或解决不妥，令顾客失望。笔者多年来的实践并结合理论学习积累了一些解决验光配镜疑难问题的经验，现陈述如下，供同行参考。 1、高度远视和近视 1.1高度近视（-6.00DS以上）：对初次配镜者如完全矫正有明显不良反应，则可由2/3的屈光度开始配镜，3个月后随着不良反应的减轻逐渐达到满意矫正。有时递增度数到完全矫正可达3次之多，每次提高一般在-3.00D以内，这是因为睫状肌恢复正常调节需要有一个适应过程。对曾戴过高度近视镜的患者，也有可能提高1次屈光度就能达到满意的矫正视力。笔者曾接待一位51岁妇女，原戴镜：R-17.75DS，L-15.00DS，双眼矫正视力为0.4，当时电脑显示R-25.00DS-1.5DC91，L-23.75DS-1.75DC7，实配R-20.00DS-1.25DC91，L-19.00DS-1.00DC7，其矫正视力均达到1.0，患者试戴1小时未感不良反应，高兴而归。实际上，对老年人只要能满足日常生活需要，配镜度数可适当低些，这样既可远用又可近用。例如60岁顾客为-12.00DS，实配-9.00DS，如远视力矫正到0.8，近视力正常，无不良反应即可。至于P.D取远，近用P.D之平均值，如只选远用或近用取相应P.D。对于学生应力争完全矫正。高度近视，特别是-12.00D以上的近视常有合并症，如晶状体及玻璃体混浊、眼底变性等。为了探知有无合并症及其轻重，笔者尝试完全矫正，看最好的矫正视力是多少，如达到≥1.0，可初步认为无合并症或有轻度合并症。当很难判断矫正视力能否再提高时，取小孔镜置于矫正镜片前，如视力仍无提高，就判断矫正视力到此为止。这样做，有利于加速选择适宜的屈光度镜片。 1.2高度远视（+5.00DS以上） 1.2.1有晶状体眼：由于少年儿童眼的调节异常活跃，在初步验光后仍需要散瞳或用云雾法缓解调节，待瞳孔恢复正常时（用复方托品酰胺于第2天，用后马托品于第1周后，用阿托品于第3周后）再行验光，然后对比散瞳前后的屈光度，开具处方。一般处方上的屈光度数位于散瞳前后屈光度数之间，这是因为既要排除调节紧张的干扰，又要考虑日常客观存在的剩余调节。也可以用显性远视度+1/4隐性远视度作为配镜度数，或取2/3的当天散瞳后的屈光度，但均不如前法准确可靠。如用云雾法缓解调节，可当天决定处方，但不如散瞳效果好。如初配时不适应可稍减镜度，在短期内逐增镜度至充分矫正，以防内斜视及弱视发生。对青年及成年人，由于调节逐渐减低，一般不作散瞳验光，必要时采用云雾法，取正常视力或较好视力的最高度数。 1.2.2无晶状体眼：常见于白内障患者晶状体摘除者，一般取+10.00DS（或+11.00DS）加上原屈光度的一半作为配镜度数。例如某患者在晶状体摘除前近视-2.00DS，可试取或；若原为+2.00DS，可试取或。 2、屈光参差显著 Catleton和Madigan提出，当由于屈光参差所致视网膜上的影像大小产生5%之差时，为两眼融像的最大限值。通常主张用普通镜片矫正屈光参差时，两侧镜片的度数相差不能超过2.00D，这已成为常规，如能做到当然很好。但文献（徐宝萃.眼镜处方的确定原则和方法.眼屈光专辑.1985，3：82.）作者通过100例屈光参差患者的研究发现，两眼屈光度相差4.00D以下，常常能全矫正，其视像多在3%以下；屈光度相差在4.00～5.00D时，多数可矫正，其视像多在3～4%；屈光度相差在5～6D时，为接受与不接受的临界值，应争取全矫正，其视像多在4～5%之间，屈光度相差在6D以上时，通常难以矫正，且多丧失立体视，其视像多在5%以上，应作适当的部分矫正。本文作者曾为多例患者两眼配镜屈光度相差在6.00D以上，并无不良反应。例1，为42岁男性患者，裸眼视力右为0.1，左为0.25，配镜右为-13.00DS-2.00DC→0.4，左为-2.5DS-0.5DC→1.0；例2，为30岁男性患者，裸眼视力右为2.0，左为0.1，配镜右为平光，左为+9.00DS+2.00DC163→0.8。每例的两眼屈光度虽相差在10D以上，但感觉良好，且能防止废用性弱视的恶化倾向。可见对眼镜矫正的适应能力有很大个体差异，尤与年龄有关，也可能是由于主眼发挥视功能优势的缘故。 3、一般高度散光 为减少不良反应，对初次配镜者常利用最小弥散圈原理适当减去部分散光，其一半加于球镜上。两眼减去的散光度数最好相同，使两眼散光度数相差最好控制在1.5D之内。首先取1/2或2/3的散光度开始配戴，分几次，逐渐加大散光度，最后接近或达到原屈光度，获满意矫正视力。例1，原屈光度-4.00DC40→-1.00DS-2.00DC40→-0.50DS-3.00DC40→最终配镜-4.00DC40；例2，-3.00DS-5.00DC170→-4.00DS-3.00DC170→-3.50DS-4.00DC170→最终配镜-3.25DS-4.50DC170。对以往戴过散光眼镜的人，如需追加散光度，自然就比较容易达到矫正目的。 4、混合散光 首先要考虑需否光学恒等变换，当球面透镜度绝对值≥柱面透镜度绝对值或电脑显示形式上的混合性散光，实为复性散光时需要变换。恒等变换的目的是，利于镜片制作，简化处方形式并暴露其真正的散光类型。恒等变换方法是，新球面透镜的顶焦度为原球面透镜与柱面透镜顶焦度之代数和；新柱面透镜的顶焦度为原柱面透镜顶焦度的相反数；新轴位：若原轴位小于或等于900的加900，大于900的减900。例如：-2.00DS+2.00DC70（似为混合性散光）→-2.00DC160（实为单纯性近视散光）；+3.00DS-3.00DC170→+3.00DC80（实为单纯性远视散光），+5.00DS-3.00DC40→+2.00DS+3.00DC130（实为复合性远视散光）；-5.00DS+2.00DC70→-3.00DS-2.00DC160（实为复合性近视散光）。如能完全矫正则行之，一般情况下为了减少不良反应，仍可应用最小弥散圈原理，减少散光度的一半加于球镜度上。上述举例变换后的+3.00DC80再转换成+0.50DS+2.00DC80；-2.00DC160转换成-0.50DS-1.00DC160；+2.00DS+3.00DC130转换成+2.75DS+1.50DC130；-3.00DS-2.00DC160转换成-3.25DS-1.50DC160。 5、斜向散光 文献（和泉行男.日本.一般屈光检查.中国职协轻工分会眼镜行业培训中心印发.高级专业教材.第161页.）陈述了在矫正较好视力的前提下，清除戴镜不良反应的方法，现整理如下： 1、轻度散光（如-0.75DC），利用最小弥散圈原理，将全部散光度的一半并入球面透镜中。 2、轴不变，降低散光度，但对散光度很大者奏效较差。 3、保持散光度，变换散光轴向，把轴靠近水平或垂直方向；如用前法无效时，既要减少散光度，又要变换散光轴向。请参考附表变换轴向。
