导读：人们希望能看清外界物体，能在任何注视方向、任何距离维持双眼单视，必须具备高度准确及完全协调的机制。当一物体自远处向近处移动时，为了维持双眼视网膜黄斑部的物像位置不变，双眼必须同时内转，这样物像又回到黄斑处;同样当物体自近到远处时，双眼必须同时外转，此为集合和发散反应。同样，人们需要看清不同距离的物体
人们希望能看清外界物体，能在任何注视方向、任何距离维持双眼单视，必须具备高度准确及完全协调的机制。当一物体自远处向近处移动时，为了维持双眼视网膜黄斑部的物像位置不变，双眼必须同时内转，这样物像又回到黄斑处;同样当物体自近到远处时，双眼必须同时外转，此为集合和发散反应。同样，人们需要看清不同距离的物体，也需要根据距离需求聚焦，即进行节，调节为调整眼屈光力以看清外物，并且调节与集合是有机相联的。不同距离的外界物体，于视觉系统有一定的要求，必须达到一定的集合和调节，才能保持视物清晰、舒适和持久。
斜视由于破坏了双眼单视，容易在临床上诊断与处理;而非斜视性双眼异常，病情隐匿，临床上由于各种原因导致集合功能的异常、调节功能的异常、双眼融像力的障碍，可能会使患者在视觉行为中表现出视物疲劳、视物重影、眼眶胀痛、头痛、字体跳跃及复视等症状。发现与重视非斜视性的双眼视觉异常，并且进行积极有效的治疗和训练，可以减轻或消除患者的用眼不适症状。
集合不足
集合( convergence)是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能，为调整两眼视线夹角以对准外物，达到双眼单视，以获得佳立体视。集合不足(convergence insufficiency，CI)是比较常见的双眼视觉功能异常，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调。患者可在近距离视物时表现为外隐斜，远距离视物时表现为正视或较视近幅度小的外隐斜，AC/A Lk率低，症状可以是非常轻微至非常强烈，一般易发生在小学生、大学生或用眼比较多的职业人群。大多数集合不足患者可能同时伴有调节功能障碍，有很多人随着老视的来临，集合不足症状也日益明显。在所有非斜视性双眼视异常人群中，集合不足是常见的，也比较容易引起重视，集合不足的发病率约占总人群数的3%—5%。
一、症状
患者在一段时间持续阅读后会战现以下情况。
1.视近物时有重影、复视感。
2.书本上的字体发生流动、跳动。
3.眼部有牵拉、紧张感。
4.眼球酸胀，无法用眼。
5.阅读后或用电脑后即感眼周围疼痛。
6.视近时视物模糊、聚焦困难。
7.无法聚精会神。
8.希望尽量避免近距离阅读。
二、体征
1.集合近点增大，一般大于6 cm，如在一眼前放置红玻璃做集合近点测试时，很快出现复视。
2.视近时出现外隐斜，一般大于6～8△，甚至视近时出现间歇性外斜。
3.近用水平隐斜测定时，外隐斜度数大于遮盖试验度数。
4.按照Sheard法则，聚散能力的储备应该是隐斜量的2倍，患者才无明显主诉症状;而在集合不足患者，正融像性聚散能力比较低。
5.AC/A值低(正常为4/1)。
6.调节灵活度降低，特痔别是双眼前放置正镜片时模糊像消除困难。
7.负相对性调节( NRA)降低，正相对性调节(PRA)增高(正常情况下，NRA为+2.50，PRA为 -3. 50) 。
8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。
三、诊断
1.询问病史：了解患者年龄、阅读习惯、症状严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况等。
2.眼部一般检查。
3.屈光检查：如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。
4.必须了解视远时双眼视情况：以排除分开过强和外隐斜、间歇性外斜等情况。
5.近用双眼视功能测趁：这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。
6.其他：根据病史及检查结果符合上述集合不足体征，即可诊断。
四、鉴别诊断
1.未矫正屈光不正 远视、近视、散光，特别是双眼屈光参差，都会影响阅读的有效性。在明确有需要矫正的屈光不正，并进行矫正后，患者症状明显改善。另外，患者除屈光不正外，无明显集合近点等异常。
2.假性集合功能不足 患者原发问题为调节功能不足，集合不足为继发因素。此时配戴正镜片，在解决了调节功能不足后，集合不足的症状会自然改善，如仍有症状，则必须进一步行视觉训练与治疗。
3.外隐斜 比较大的外隐斜，视远与视近程度相同，偶然出现间歇性外斜。如果出现间歇性的外斜，且患者有明显症状，则必须行视觉治疗，有时配戴三棱镜能明显改善症定状。
4.分开过强 患者表现为视远时外隐斜和(或)外斜度数大于视近时度数。
5.集合麻痹 突然发病，单眼内转功能正常，双眼同向运动功能正常，仅在近距离内双眼不能集合而表现出复视等症状，除眼部症状外可能同时伴有神经系统一些症状。
6.甲状腺功能亢进突眼 由于眼外肌浸润、水肿等因素，引起眼肌运动障碍，继发集合功能不足，患者同时还可能有突眼、眼睑闭合不全、复视、视物模糊等症状。
7..垂直隐斜 有些垂直隐斜，由于垂直方向的不平衡，也会导致继发的双眼视功能障碍，垂直隐斜患者可能有代偿头位，有助于鉴别。
五、治疗与处理
1.屈光矫正 虽然不是集合不足的较佳选择方法，但屈光矫正能够提高视觉的有效性，可消除部分症状。
2.附加镜片 如加正镜片用于阅读，可改善同时伴有调节不足的患者症状。
3.应用棱镜 使用BI镜片能改善患者的症状。
4.训练 如推进训练、Brock线法等，能改变集合近点，改善集合不足症状。
非斜视性双眼视觉异常：集合过度
集合过度( convergence excess，CE)也是比较常见的双眼视功能异常，患者可出现明显的症状，往往在长时间阅读或使用电脑工作后出现，有些患者可能同时伴有调节功能异常，对于这些患者在配戴正镜片或视视觉治疗后症状能明显改善。患者可能表现为视近时内隐斜，视远时为正位视或低至中度的内隐斜，负融像性集合功能降低，AC/A值高。集合过度也是比较常见的非斜视性双眼视功能异常之一。
一、症状
患者的症状出现往往与长时间近距离工作、使用电脑等有关，常见症状如下。
1.复视。
2.眼部紧张、疲劳感。
3.眼周围牵拉感。
4.到晚上时眼眶上方额部疼痛。
5.有聚焦过度感。
6.视物模糊(在视远及视近时均可出现)。
7.希望尽可能避免近距离工作。
8.阅读时喜欢将书本放得很近。
9.希望能闭眼。
10.视物疲劳后会发生头部倾斜。
二、体征
1.内隐斜的幅度往往与症状、体征有一定程度相关。
2.内隐斜程度视近大于视远。
3.AC/A值高(一般大于5/1)。
4.近距离测定发散(BI)范围小，集合(BO)范围大。
5.集合近点测定可直达鼻尖。
6.调节灵活度降低，特别是双眼前放置负镜片时模糊像消除困难。
7.高负相对性调节( NRA)，低正相对性调节(PRA)(正常情况下，NRA为+2. 50, PRA为-3. 50)，此种情况在集合过强者中比较常见，但必须排除其他双眼视功能异常。
8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，如单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。
三、诊断
1.询问病史 了解患者年龄、阅读习惯、症状是否与这些功能性病因相关，严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况以及用药情况等。
2.眼部一般检查、屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。
3.睫状肌麻痹扩瞳验光 如有潜伏性远视，或屈光检查时发现屈光度数有波动、不稳定，则需行睫状肌麻痹扩瞳验光，视近时内隐斜的出现往往可能提示有潜伏性远视。
4.必须了解视远时双眼视情况 视远时隐斜程度、储备性聚散范围的测定，以排除分开不足和内隐斜等情况。
5.近用双眼视功能测定 这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。
6.立体视测定 立体视功能的测定也是必需的，立体视功能的下降或缺失往往提示有斜视存在的可能。
7.瞳孔测定 排除由于集合痉挛相关的瞳孔缩小。
8.视野检查 如怀疑癔病存在时，需要做此项检查。
9.其他 根据病史及检查结果符合上述集合过强体征，即可诊断。
四、鉴别诊断
1.屈光矫正不正确 如未进行屈光矫正或矫正不正确(如远视或近视过矫)也会出现集合过强类似表现，必须行睫状肌麻痹验光。
2.基本型(单纯型)内隐斜 视远与视近程度相同，治疗的要点在于通过视觉训练或镜片消除内隐斜。
3.分开不足 患者表现为视远时内隐斜和(或)内斜度数大于视近时度数，偶有视远时出现复视，如疑为外直肌麻痹所致，必须做神经系统检查。
4.药物因素 有些药物勿会导致过度集合和调节痉挛，毒扁豆碱( physostigmine)、毛果芸香碱(pilocarpine)等，所以必须仔细询问病史，了解患者用药史、剂量以及药物与症状的关系。
5.集合痉挛 突然发病，双眼呈明显内斜，且固定于一点。呈间歇性发病，间歇期可恢复正常，侧方同向运动可正常。发病时看近看远都有复视，伴有瞳孔缩小、调节痉挛、视力障碍等。造成集合痉挛的常见原因为神经官能症，也见于脑炎后、外伤等情况。
五、治疗与处理
1.矫正屈光不正 如患者原有远视，矫正屈光不正后可消除内隐斜，缓解症状。
2.附加阅读镜 使用正阅读镜片，可能是消除此类患者症状的有效方式。如患者无远视，附加阅读镜可为+0. 75至+1. 25 D，如原本有远视，则度数可增加。
非斜视性双眼视觉异常：融像性聚散功能圭失常
融像性聚散功能失常(fusional vergence dysfunction，FVD)是一种容易被忽略的双眼视觉功能异常，有时无法将其归纳为一种特定的类型，患者的症状和检查结果有时也并不完全一致。因此，此功能异常的诊断比集合不足、集合过强的诊断要困难得多。融像性聚散功能失常一般出现在学龄的青少年，也可出现在成年人中，特别是当患者有双眼视觉功能异常时，如集合不足，长时间处于一种代偿状态，容易出现症状。临床上可以发现此类患者AC/A正常，视远与视近的隐斜在正常范围内，往往融像性聚散功能在正常范围，但是融像的灵活度可能有问题。
一、症状
1.视远和(或)视近时视物模糊。
2.近距离工作后有不舒适感。
3.症状随时间而加重，可以在每天晚上更明显。
4.在长时间近距离用眼后，注意力下降，无法集中。
5.希望尽可能避免长时间近距离工作。
6.初步的双眼视觉检查(如遮盖试验、集合近点、立体视觉检查)并不能解释与视觉有关的一些症状。
7.每天晚上或近距离学习工作后眼上方疼痛。
二、体征
有些体征可能不一定在每个患者身卜都嘉瑚出来，另外，患者每次随访时的时间不同，可能检查结果也不完全相同。常见体征如下。
1.正常的或临近异常的隐斜测量结果 隐斜的测量值在测试开始与结束时结果可能不一致。
2.正负融像性聚散功能降低 在聚散功能测定时，发现患者在集合和发散功能测试之间恢复慢。
3.AC/A AC/A多为正常。
4.集合近点 轻微下降(一般大于6 cm)或正常。
5.负相对性调节( NRA)、正相对性调节(PRA) 均降低。(正常情况下，NRA为+2. 50，PRA为 -3. 50) 。
6.调节灵活度测试(应用+2/ -2 D反转拍) 患者双眼调节灵活度明显比单眼灵活度差，患者对正镜片与负镜片模糊像消除都较慢。
7.聚散灵活度测试(应用3BI/12BO三棱镜) 聚散灵活度下降，一般少于15循环/min。
三、诊断
一天内不同时间检查，结果可能不完全一致，如一些体征仅在晚上出现，早上检查可能没有任何意义。
1.询问病史 -了解患者年龄、阅读习惯、症状是否与这些功能性病因相关，严重程度(是否影响近距离阅读和工作)、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素，以及是否同时伴随一些神经系统症状。
2.眼部一般检查、屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。
3.观察眼外部一些症状 突眼可能是甲状腺功能亢进的表现，头部倾斜可能存在垂直性眼位偏斜。
4.必须了解视远时双眼视情况 如患者有明显视远时症状，则必须测试视远时隐斜程度、融像性聚散范围。
5.近用双眼视功能测定 包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定、聚散灵活度测定等。集合近点的测试与灵活度测试必须在所有检查结束后再重复进行，了解疲劳对测试结果的影响。
6. 立体视测定 立体视功能的测定也是必需的，立体视功能的下降或缺失链往提示有斜视存在的可能。
7.睫状肌麻痹扩瞳验光 可以排除潜伏的屈光不正。
四、鉴别诊断
1.屈光不正未矫正 远视、近视、散光，特别是双眼屈光参差，均会影响双眼视觉功能的有效性，如诊断为屈光不正，必须先行矫正，在屈光矫正基础上重新评估近用时双眼视功能。
2.双眼不等像 这是一种比较少见的情况，由于双眼像大小不等，超出了双眼融像范匦围。一般见于双眼较大屈光参差或手术后，如白内障手术后等。在排除了其他双眼视觉异常后，如果患者存在明显导致双眼像不等的因素，则必须首先采用一些光学方法消除双眼不等像。
3.垂直隐斜 垂直方向的不平衡容易影响融像和导致继发的双眼视功能异常。患者有时可出现头位倾斜，往往提示有垂直隐斜斗存在，使用三棱镜可改善症状。
4.甲状腺功能亢进突眼 可能出现一些近距离双眼视功能异常的症状和体征。但每次随访检查结果不稳定、波动大，无法归为特定的一种双眼视功能异常，重复测试后症状与体征更明显，患者可能同时伴有突眼、眼睑闭合不全、复视和视物模糊等症状。
五、处理原则
1.配镜 融像性聚散功能异常易出现在一些未进行屈光矫正以及潜伏性远视的患者，故对于一些有症状的低度远视患者必须进行睫状肌麻痹扩瞳检查，然后进行屈光矫正。
2.棱镜 如患者存在垂直偏移，则需要在进行训练之前，进行棱镜矫正。
3.视觉训练 如Brock、反转拍等。
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参考资料来源1：非斜视性双眼视觉异常：集合不足
