科普：糖尿病视网膜病变

科普：糖尿病视网膜病变

糖尿病眼病常识

随着生活水平的提高，寿命的延长，糖尿病的发病率逐渐增高，据估计，到2050年全球将会有上千万的糖尿病患者（约1 % ）。糖尿病是一种全身病，影响全身多种器官，如肾、眼、神经等，目前，糖尿病眼病已成为成年人第一位的致盲原因，成为众多科学研究的焦点。糖尿病对眼部的影响主要包括：　　1．糖尿病视网膜病变　　2．糖尿病性白内障　　3．新生血管性青光眼　　4．眼球运动麻痹　　糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病中最常见的一种表现，且对视力的威胁也最大。尽管存在多种学说，但糖尿病如何引起视网膜病变，仍不甚明确。研究表明，血糖的增高是糖尿病视网膜病变形成的必要条件，此外，血糖波动的程度、糖尿病病程的长短及是否合并其它疾病（如高血压等）是影响糖尿病视网膜病变发生发展的重要因素。如果血糖能控制在正常水平，将有可能避免糖尿病的并发症，相反，如果血糖波动，糖尿病视网膜病变将不可避免，视力就会下降甚至失明。　　糖尿病视网膜病变早期可以没有任何症状，但此时检查眼底可能看到视网膜微血管瘤、出血、渗出等。以后，随着糖尿病病程的延长，病变的加重，逐渐出现视力下降，甚或视力骤降，眼底表现变得复杂多样：如玻璃体出血，新生血管，甚至视网膜脱离等。　　通常，糖尿病视网膜病变分为两大期：背景期和增殖期。诊断时，典型的病变通过散瞳检查眼底就能知道病变的分期，但要进一步分期或对两者加以鉴别常需借助眼底血管荧光造影。荧光造影是将荧光素注入血管，在特殊的光线下对眼底拍照，从而了解眼底血管病变的程度。它是一种安全性较高的检查，一般对身体没有损害，需要说明的是在检查当天小便颜色发黄是正常现象。　　知道病变的程度后怎样进行治疗呢？背景期一般通过药物治疗，包括严格控制血糖，减少血糖波动，改善微循环等。对于增殖期病变，除了背景期的治疗外，通常需要进行激光治疗，激光治疗的目的是阻止病变的进展，防止视力进一步下降。如果眼底能看见，可直接进行激光治疗，如眼底不能看见，则需先行手术使屈光间质清晰（如白内障手术、玻璃体切割手术等），再行激光治疗，对于晚期病变（如出现新生血管）有时需采用冷凝治疗。增殖期的病变如不进行及时准确的治疗最终将完全失明，且常会因继发的新生血管性青光眼而痛苦不堪。　　需要强调的是，所有糖尿病患者，血糖的控制都至关重要，与此同时，为了早期发现早期治疗糖尿病引起的眼部病变，无论有无视力改变，均应接受定期的眼部检查。等到视力下降后才就诊，视网膜病变的程度可能已经较重了。我们建议：血糖控制稳定的，每半年散瞳检查一次眼底，血糖控制不稳定的，则三月检查一次。妊娠、眼部有过内眼手术史（白内障手术、青光眼手术、玻璃体切割手术等）及眼底已有病变的糖尿病患者，眼部检查的间隔时间应缩短或遵医嘱复查。

糖尿病眼病的症状

糖尿病眼病的症状，糖尿病眼病是在糖尿病并发中常见的疾病，是导致患者失明的重要影响因素，所以糖尿病患者要做好糖尿病眼病的预防。预防糖尿病眼病要了解糖尿病眼病症状有哪些？下面我们一起看看糖尿病眼病有哪些的症状吧。　　1、视网膜血管异常，各种不同的病因导致相同的病理损害，如 视网膜出血、渗出、微血管瘤、新生血管等。　　2、糖尿病性白内障，糖尿病白内障主要表现为视力下降，视物 不清，总感觉眼前有一层雾，揉眼后也不会去除，感觉阳光、灯光特别刺眼。糖尿病患者发生白内障的机会较普通人多，发病早，进展也 更快。治疗以手术为主，但容易发生眼底出血、术后感染或者愈合不 好等并发症，所以术前必须控制好血糖及血压。　　3、糖尿病眼病症状上睑下垂、眼球运动障碍。　　4、视物不清，如隔云烟。　　5、炎症性疾患或免疫复合物侵犯血管壁， 如视网膜静脉周围炎， 视盘血管炎。　　6、糖尿病眼病患者眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网。　　7、糖尿病眼病患者视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。　　预防糖尿病眼病首要问题是要控制好血糖，同时注意眼睛的保护。

糖尿病视网膜病变诊疗进展

糖尿病是影响全身各个脏器、组织和血管的糖代谢紊乱疾病，由糖尿病引起的视网膜病变是糖尿病患者最常见的严重并发症之一，对患者本人、家庭及社会均会造成严重危害，已成为目前世界范围内主要致盲原因，据美国1991年统计，1200万糖尿病患者中，约有25%的患者产生糖尿病视网膜病变。随着中国人均生活水平的不断提高，饮食结构的改变，寿命的延长，糖尿病患病率剧增，糖尿病视网膜病变发生率及由此所致失明人数也呈上升趋势。据1979年全国第一次糖尿病普查显示，当时我国糖尿病的患病率为1.00%，10年后的1989年增至2.02%，1996年II型糖尿病的患病率迅速增至3.21%，目前全国糖尿病患者总数约4000万人，而发生糖尿病视网膜病变者占其中的49-58%，据此推测，我国糖尿病视网膜病变患者约有2000万人，仅北京市就有35万人之多。　　糖尿病性视网膜病变的发生和发展与糖尿病的类型及病程密切相关，随着糖尿病病程的延长，视网膜病变的发病率会逐渐升高。I型糖尿病患者，糖尿病发病后6～7年会发生明显的视网膜病变，病程在7年以上，约有50%发生视网膜病变；病程在17～25年，约有90%发生视网膜病变，其中60%发生增殖性糖尿病视网膜病变。II型糖尿病患者，部分病人在确诊时已有糖尿病性视网膜病变，病程在10～14年，约有26%的患者发生视网膜病变；病程在15～20年，视网膜病变发病率上升至63%；病程在30年以上，发病率高达95%，其中10%～20%发生增殖性糖尿病视网膜病变。同时患有高血压或高血脂症的患者，视网膜病变发病率会更高。妊娠的糖尿病患者，由于妊娠本身或代谢的变化，糖尿病性视网膜病变可能会恶化。因此，我们建议，I型糖尿病患者，发病5年须进行首次眼科检查，以后每年检查一次；II型糖尿病患者，确诊时即须进行眼科检查，以后每年检查一次；I型或II型糖尿病患者妊娠前或妊娠头3个月须进行眼科检查，以后每3个月检查一次。　　糖尿病视网膜病变主要是以损伤视网膜微血管为特征，其病程根据眼底改变分为非增殖期病变﹙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ﹚和增殖期病变﹙Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ﹚共六期。非增殖期病变：　　Ⅰ期：视网膜有微血管瘤和小出血点；　　Ⅱ期：视网膜有黄白色硬性渗出；　　Ⅲ期：视网膜有白色软性渗出；增殖期病变：　　Ⅳ期：视网膜新生血管形成或伴有玻璃体出血；　　Ⅴ期：纤维增殖；　　Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离。　　增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病患者视力下降的主要原因之一。II型糖尿病占糖尿病患者总数的90%以上，此类患者发生增殖性糖尿病视网膜病变与以下因素有关：糖尿病病程、尿白蛋白含量、空腹血糖、糖化血红蛋白、高血压，前三项为危险因素。黄斑水肿是糖尿病视网膜病变引起视力下降的另一个主要原因，10%的糖尿病患者发生黄斑水肿，糖尿病病程大于20年患者黄斑水肿发生率达29%。　　糖尿病视网膜病变可导致视力下降甚至失明，但却是可以预防和治疗的。早期积极而有效地治疗糖尿病，可以延缓视网膜病变的发生和发展。　　当确诊为非增殖期病变时，每３～６月检查眼底一次，控制血糖在正常范围。　　当确诊为增殖前期或增殖期病变时，及时对眼底进行激光治疗，可以安全而有效地控制病情，保护患者的视力。激光治疗的目的是消除缺血缺氧所引起的新生血管，从而防止新生血管破裂引起的视网膜玻璃体出血，防止玻璃体内纤维血管膜增殖及由其所引起的牵引性视网膜脱离的发生，防止和治疗新生血管性青光眼，最终控制和稳定病情，保存一定视力。当病变进展至晚期，发生玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，需及时进行玻璃体切割手术，清除玻璃体积血，去除增殖膜，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使视网膜复位，恢复患者的视力。近几年开展的玻璃体切割联合内界膜剥除手术治疗糖尿病黄斑水肿取得了明显疗效。　　近几年，在药物治疗糖尿病视网膜病变方面也有令人鼓舞的进展。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，它能减轻血视网膜屏障的破坏，抑制视网膜新生血管的产生，缓解糖尿病所引起的并发症，在眼科用于糖尿病视网膜病变的治疗，特别是治疗糖尿病所致的黄斑水肿，取得好的效果。Avastin是血管内皮生长因子单克隆抗体，用于治疗糖尿病所致视网膜新生血管及糖尿病黄斑水肿，初步的研究显示，治疗效果很好，很可能成为治疗糖尿病视网膜病变的一条新途径。　　人民医院眼科在黎晓新教授的领导下，在糖尿病视网膜病变的普查、诊治及科研方面做了大量而富有成效的工作，在国内一直处于领先水平，其中玻璃体视网膜手术技术已达到国际先进水平。　　人民医院眼科是1987年开始在全国率先开展激光治疗糖尿病视网膜病变的科室之一，至今已治疗了数千例患者，积累了丰富的经验，使接受治疗的大部分患者保存了较好的视力，赢得了广大患者的好评。该科现拥有一批临床经验丰富的眼底病专家，他们可以为患者进行全面检查，正确诊断和及时有效的治疗。近年来，该科又引进了国际先进的多波长激光治疗仪，使治疗范围更广泛，治疗更及时、准确，收到了很好的效果。　　 对于增殖性糖尿病视网膜病变导致的玻璃体出血、纤维增殖、牵拉性视网膜脱离，进行玻璃体切割术。该科是国内最早开展玻璃体手术的科室之一，黎晓新教授更是最先开展了玻璃体切割治疗晚期增殖性糖尿病视网膜病变，并培养出一批具有精湛手术技术的玻璃体视网膜手术专家，为数千例糖尿病视网膜病变患者实施了玻璃体切割手术，成功率达90%以上，手术治疗后视力恢复至0.1以上的患者达60%以上。该科现拥有国际一流的玻璃体切割机和内眼手术器械，随着手术设备和器械的不断更新，手术技巧的不断完善，特别是玻璃体视网膜手术中的膜剥离、膜切除、眼内激光、重水和硅油的应用，使增殖性糖尿病视网膜病变的手术成功率大大提高，有效挽救了患者视力。近几年，该科开展了玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗黄斑水肿，取得明显疗效。对于老年已发生白内障的患者，玻璃体切割联合晶体超声乳化及人工晶体植入术，已成为该科常规手术。　　近两年，针对临床难治的糖尿病性黄斑水肿，该科采用曲安奈德玻璃体腔内注射，治疗患者数百例，取得了较好的疗效。　　在为糖尿病视网膜病变患者诊治的同时，人民医院眼科进行了大量的科研工作，迄今为止，已分别在眼科核心杂志上共发表糖尿病视网膜病变方面论著40余篇，从多方面对糖尿病视网膜病变的影响因素、预防、激光和玻璃体手术的疗效进行了研究和总结。2001年，由黎晓新教授负责的有关糖尿病视网膜病变的科研项目荣获北京市科技进步三等奖。

糖尿病及相关眼部并发症的流行病学资料

糖尿病是严重影响人类健康的常见病，致残率、致死率仅次于心、脑血管病及癌症。临床上常见两种类型：胰岛素依赖型（IDDM，即1型糖尿病）和非胰岛素依赖型（NIDDM，即2型糖尿病）。世界卫生组织和国际糖尿病联盟资料表明，2006年全球糖尿病的平均患病率大约为5.7%或更多，即患者总数超过2.3亿，是1996年的1.77倍，并且正以每年新增700万人的速度增加，预计到2025年，全球成年人群的糖尿病患病率将接近7%。我国糖尿病患者以2型居多，2002年全国第4次居民营养与健康状况调查发现，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为2.66% 。估计我国糖尿病患者数正以每年至少100万的数量增加，因此，糖尿病已经成为我国医疗卫生工作的防治重点。　　糖尿病是多系统综合征，眼部并发症占20～34%，仅次于心血管并发症。常见的糖尿病眼部并发症包括糖尿病性视网膜病变、代谢性白内障和青光眼。本文就糖尿病眼病并发症的流行病学资料进行综述。1、糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy DR）　　约70%的糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变。DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，具有特异性。　　DR的患病率资料：DR是长病程慢性眼病，一般多用患病率指标来描述其流行病学特征。DR的患病率正不断增加，上世纪30年代约1.8～38%，60年代上升至35～50%。近期报道的在12%～53.3%，而非增殖期DR、增殖期DR和糖尿病性黄斑水肿的患病率分别在11.4%～59.3%、1.3%～13.6%和8.6%～27.1%之间。　　国内流行病学研究资料显示：1997年北京糖尿病患者中DR患病率为16.9%，其中非增殖期病变的患病率为16.5%，增殖期病变为0.37%；1998～2001年青海380例住院糖尿病患者中DR患病率为67.89%；2002年云南1254例2型糖尿病患者中DR患病率为23.6%；2007年上海北新泾社区535名糖尿病患者中DR患病率为27.29%，单纯型和增殖型DR的患病率分别为22.99%和4.30%。这些调查结果的差异与研究对象人群不同、检查方法不同（扩瞳、眼底照相或是荧光血管照影等）相关，但均提示糖尿病患者中存在着相当高的DR患病率。　　目前明确的与DR发生、发展相关的因素有:　　1)高血糖水平和高糖化血红蛋白（HbA1C）浓度：Berinstein 等报道DR患者空腹血糖平均值明显高于非DR患者，差异具有统计学意义。许多国内外学者也报道了类似结果，经多因素Logistic 回归分析后发现，血糖水平是DR发生的独立危险因素之一。　　2)长糖尿病病程：糖尿病病程大于5年的患者发生DR的危险性是小于5年者的3倍。英国前瞻性糖尿病研究项目（United Kingdom Prospective Diabetes Study ,UKPDS)随访了1919例糖尿病患者，糖尿病初诊时1216例尚未罹患DR患者中，6年后22%发生了DR，其余703例初诊时已罹患DR者，6年后29%的患者DR病情进展。　　3)高血压：包括高收缩期血压和高舒张期血压。UKPDS发现收缩压是DR发病的独立相关因素。Berinstein等报道DR患者收缩压高于非DR患者，但舒张压没有差异。Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病调查组（Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy，WESDR）调查大量1型糖尿病患者后发现，舒张压是独立于糖化血红蛋白和蛋白尿之外的DR危险因素。　　4)肾功能损害：出现蛋白尿的患者发生增殖期DR的危险度是无蛋白尿者的4倍。Manaviat等研究也认为，肾功能损害与DR的发生是高度相关的。　　5)高血脂：血中高胆固醇和甘油三酯水平与各期DR均相关，与增殖期病变发生更是关系密切，相对危险度可达11.0%。最近，WESDR研究组发现血总胆固醇和低密度脂蛋白与DR 患者视网膜硬性渗出严重程度相关，DR进展与血甘油三酯和低密度脂蛋白水平相关。　　也有研究认为，DR的发生与遗传、种族、大体表面积指数、相关生长因子及妊娠相关。此外，在受教育水平高、经济条件好、以及糖尿病治疗措施得当的患者中，DR的患病率低，这与这些人群中血糖控制较佳有关。目前对DR与性别、年龄的关系仍有争议。此外，一般认为DR的发病与糖尿病类型、吸烟、饮酒等无关。维生素C、E和β胡萝卜素等药物并不能减少DR的发生。2、糖尿病代谢性白内障　　好发于年轻的糖尿病患者，特点是皮质及后囊下混浊，双眼发病，糖尿病病程在5年以上者容易发生，且进展较快。在Beaver Dam眼病研究中，随访5年，皮质型和后囊下型晶体混浊在糖尿病患者中比例较高，HbA1C水平与罹患核型和皮质型白内障的危险性相关。3、青光眼　　糖尿病者原发性开角型青光眼的患病率高于正常人群。澳大利亚Blue Mountain眼病研究中，开角型青光眼在糖尿病患者中的发病率为5.5%，明显高于无糖尿病者的2.8%，高眼压（任一眼眼压≥22mmHg）的发病率为6.7%，明显高于无糖尿病者的3.5%。在青光眼患者中，患糖尿病的比例为13.0%，高于无青光眼者中的比例6.9%。统计结果表明，在糖尿病和眼压之间有明确的相关性。4、其他　　1986～1990年间的Beaver Dam眼病研究和澳大利亚Blue Mountain眼病研究都表明，糖尿病患者更易罹患视网膜静脉阻塞；孤立的眼外肌麻痹，结膜出现静脉扩张和微血管瘤，眼睑麦粒肿和睑结膜炎高发。角膜知觉减退，主要体征为角膜感觉的阈值提高。Rogell认为角膜知觉减退一般是双侧性的，与病程、血糖控制及糖尿病视网膜病变程度相关。角膜上皮再生迟缓，主要表现为角膜上皮或基质水肿，伤口愈合缓慢，上皮反复缺损，虹膜红变，血管扩张，新生血管生成。5、与糖尿病相关的低视力和盲率资料　　在国外，糖尿病引起的眼部病变在致盲和低视力原因中居于前例，主要是由于DR。WESDR研究发现，有3.6%的1型糖尿病患者和1.6%的2型糖尿病患者双目失明。而DR导致的失明人数占美国年失明人数的12%，在小于30岁的失明人群中，由DR导致的占86%。在欧洲，意大利1967～1991年新发的4549位盲人中，DR是引起致盲的第2位因素，占13.1%；而在50～70，甚至20～70岁年龄组中，DR均占致盲原因的首位。

　　在国内，1996年对北京顺义县50岁及以上人群中盲患病率研究中，随机抽样5048例，双眼盲患病率1.7%，眼底异常207眼(15.1%)，其中25眼为血管性视网膜病变（包括DR）。2000年对上海北新泾社区7499名60岁或以上老年人进行了流行病学调查，发现盲人中DR占了5.66%，居第六位。

由于眼部并发症高发，糖尿病患者的视力一般均低于正常人群，近年来文献报道的糖尿病患者中的盲率和低视力率见表1。

糖尿病视网膜病变发病机制的研究进展

糖尿病视网膜病变（DR）在1型和2型糖尿病人中都会发生，并且是致盲的主要病因之一。随着糖尿病发病率的日益增长，DR的发病人数也在不断扩大。由于DR导致的盲可以预防但不能治疗，所以对于发病机制的研究尤其重要。本文综述了近年的国内外学者的研究成果，探讨DR的发病机制。1.糖基化终产物（AGEs）　　周细胞的减少是早期DR组织病理学改变特点之一，在研究AGEs对牛视网膜微血管周细胞（BRPs）凋亡影响的实验中发现AGE-牛血清白蛋白导致的BRPs的凋亡具有浓度依赖性，并且与细胞内丙二醛水平的增加、半胱氨酸蛋白酶-3的活性、细胞内过氧化氢酶的降低、SOD活性以及Bcl-2/Bax比有关。结果表明AGEs通过诱导视网膜周细胞的凋亡从而使周细胞数量减少。高浓度A GEs 作用于Müller 细胞可使细胞的形态发生改变，细胞的生长受到抑制