同视机标准操作解析

同视机标准操作解析

同视机的应用

同视机又名大型弱视镜或斜视镜，有许多种类和名称，但是基本原理是相同的，都是从Worth弱视镜演变过来的。同视机型号不同，主要参数也有差异。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。另外还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练。一．同视机构造及原理同视机构造：底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分，镜筒之臂的底座上有刻度盘，其上刻有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指示明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500、外转400，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运动；围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度，使患者感觉物象来自正前方。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只＋7Ｄ屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上，可使光线平行，经目镜看到的画片相当于来自无限远的效果。同视机的两个臂控制着画片的水平运动。两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，左眼看左画片，右眼看右画片，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一，感觉为一个物体，如无双眼视觉，可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。机械照明装置有三种功能： 1、可以改变照明的强弱，强光是用来做后像法检查。 2、可产生闪烁刺激：即可自由使单眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭，同时亮灭的频率可有数种。 3、可使Haidinger氏刷正转、倒转，用于治疗旁中心注视。二．同视机画片同视机画片共分四类 1.同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉，是双眼知觉的一级画片。两张画片为一对，其画片的大小不等，按视角的不同又分为三类：（1）旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。（2）黄斑画片：其对应的视角是30～50。（3）中心凹画片：其对应视角是10。画片的图案都设计在方框的中央，两张画片互补，小图案落在大图案之内，例如：狮子站在笼子里。 2.融合画片 用于检查二级双眼视功能。理论上讲，应该是一对相同的画片，但是，为了检查方便，每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。这两个特殊结构称为控制点。两个控制点分别由两只眼看见，一旦病人看不到其中一个控制点，则说明有一眼抑制。这类画片的大小，控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练,　按视角大小分为二级100、50、30画片。 3.立体视画片 这类画片是检查三级视功能的，即检查立体视觉的。每一对画片的图案存在微小的差异，即存在水平差异，这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的层面。立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者是图形之间保持一定的分离位置，图形有深度感，用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定。 4．特殊检查用画片：十字画片，后象画片，Kappa角画片等。三、同视机检查（一） 同视机检查常规在为病人作同视机检查以前应该了解与双眼视有关的一般情况。 1．病史：发病时间和发病情况。 2．检查视力，交替注视或是单眼注视以及注视性质。 3．遮盖试验：检查患者是否存在隐斜视，显斜视，恒定性斜视或是间歇性斜视，以及眼外肌麻痹。当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。例如：当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常状态。如果医生认为病人可能存在双眼视，(例如斜视发病晚，而且是间歇性的)先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。首先调好患者的下颌托，额托，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。 检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。（二）同视机检查法 1、测量他觉斜视角：检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。将镜筒臂移到0 o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源，如狮子和笼子。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。如一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。这种情况无法排除Kappa角的误差。有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。尽管镜筒上有＋7D接目镜消除其调节，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。幼儿注意力不集中时，可选用任何引起其注意力的画片，并耐心启发患儿，使其合作。 2、测量自觉斜视角：用同时知觉画片，如狮子和笼子，将注视眼镜筒固定于00处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。 3、同时知觉功能检查：首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。 4、融合功能的检查：使用二级画片，10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。检查前，使患者认清两张图形的特点，然后移动镜筒，至两张画片重和，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的辐辏和分开 ，转动旋钮直到两张画片不再重合，就是其辐辏和分开的最大限度，也就是融合范围，正常融合范围：辐辏平均为25 o～30 o，分开为4 o～6 o，垂直分开为2△～4△，旋转为15 o～25 o。 5、立体视的检查：立体视是一项具有深度感觉的高级视功能，临床上多采用二维视标测定，种类繁多，有些属定性检查，有些属定量检查，可测出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。选择自觉斜角，先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片，这样可以检测出真正的立体视锐度。把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近，以便形成立体视觉，病人能够自然地产生立体视无须医生提示，如果医生提示，仅用一眼看到的物象也可能产生一定深度印象。 6、对于麻痹性斜视患者，为寻找麻痹肌及亢进肌，应进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。先天性麻痹斜视，由于发病较早，许多病例往往合并续发改变，单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌，必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15 o，右转15 o，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。记录方法：左转15 o正前方右转15 o REF L R OD注视左眼上直肌 右眼上直肌右眼下斜肌 左眼下斜肌左眼外直肌 右眼内直肌右眼内直肌 左眼外直肌左眼下直肌 右眼下直肌右眼上斜肌 左眼上斜肌检查结果分析：（一）麻痹性斜视L-5o-10o -25 oR左内直肌麻痹L +8 o +15 o +25 o R右外直肌麻痹+1oR/L7oEX3o+1oR/L5oEX4o+2 oR/L8 oEX4 o+1oR/L14oEX6o+3oR/L9oEX8o右上斜肌麻痹-1oR/L15 oEX2o+1oR/L9o EX3o+1oR/L10oEX2o+1oR/L8oEX1o-1oR/L4oEX1o左上直肌麻痹+1oR/L7o-1oR/L8o-1oR/L11oIN2o+1oR/L10oIN2o+1oR/L15o右下直肌麻痹-20oL/R13o-1oL/R13o-25R/L4-12oR/L4o-3R/L4-23oR/L15oOS注视+1oR/L15o右动眼神经麻痹（二）限制性斜视-8oL/R23o-1０oL/R28o-９oＬ/Ｒ２５o-2oL/R26o-6oL/R31o眼球运动右上转受限明显甲状腺相关眼病-3oR/L17o+1oR/L12o-1oR/L13o-2oL/R10oOD注视+1oL/R9o左眼眶下壁骨折 7．A．V现象的检查： A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便，易于掌握，许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。 A．V现象分析-60△R/L15△-60△-58△L/R13△-40△L/R6△-40△-40△L/R5△-30△外斜V征（双下斜肌亢进）+46△+45△+42△+30△+30△+28△+15△L/R12△+17△+16△R/L14△内斜A征（双上斜肌亢进） 8．AC/A检查： AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为4～7。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，记录其三棱镜度数，然后双眼前均插入-3D镜片，重复前述检查并记录，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。AC/A检查时需要注意必须配戴矫正眼镜，放松调节，复查三次取均值。 9．视网膜对应关系的判断：应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应关系。 (1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。 (2)企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。 (3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角。 (4)企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交叉，他觉斜角=异常角。 (5)不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角, (6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角。 (7)对应缺如：有较大的抑制区存在，无法测出其对应性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物像总是在另一个物像的同侧，临床习惯上称为到处同侧复视。 (8)单眼抑制：比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉存在，无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片同时出现，只能看到一侧画片。在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点： A：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为是异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。既或如此，还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化：如注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化，并不是异常视网膜对应。 B：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在检查对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。 C：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的范围。 D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。其检查法与水平相同，即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小，但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜，此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的，异常视网膜对应则不一致，应注意区别这两种情况。 10、应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，大部分旋转性斜视患者，存在明显的自觉症状，眼球运动却没有明显异常，应用一般的检查方法无阳性发现，而被忽略，应用十字画片，在同视机上可以准确地检查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。 11、测定Kappa角，插入特殊画片，画片上有一排水平方格，格内填有一排字母和数字(EDCBA 012345)，0位于画片的中央，当病人存在Kappa角，让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是Kappa角的度数。角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。临床常见为正Kappa角，若正Kappa角较大，外斜者显得斜度更大，内斜者显得斜视度较小。反采用角膜光点测量斜视度时必需考虑此值。用同视机检查双眼视功能时采用的是画片，检查结果]还可以用另外两种方法证实。（1）后像法检查：后像法为分别照射两眼黄斑部来形成后像，所以可不受机动性抑制影响，但固定抑制仍时后像不完整。因为知觉印象是来自黄斑对黄斑的投射关系，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，在暗背景能看到明亮的十字交叉，在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉，利用后像和利用真实物象进行检查有很大的区别，后像离日常生活中的真实双眼视觉差异很大，所以后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。后像检查时，利用特殊的画片，打开亮度很高的后像灯，两只眼分别照射。平时的注视眼用水平方向的灯光照射，另一只眼用垂直方向的灯光照射。医生应该向病人说明后像形成和观察的方法。让病人先试验一次，亲身体验一下闭上眼睛后出现后像的情况，开始先出现正后像，然后出现负后像。正后像是明亮的，负后像比背景暗。让患者观察后像，并画出后像的形状。假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种:外斜视伴异常视网膜对应 正常视网膜对应 内斜视伴异常视网膜对应（2）黑丁格刷(Haidinger刷)：是利用视网膜内视现象所设计的，内视现象是极化光线作用于呈放射状排列的黄斑纤维引起的，其构造是通过一片极化滤光片及深蓝色玻璃，单眼注视一明亮的背景或画片，当滤光片转动时，可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一起转动，如为旁中心注视，就看不到此刷，或虽看到但光刷移到视野周边。如黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，为中心凹注视，因为他们都能投射到中心凹，所以，两个黑丁格刷重叠，为正常网膜对应。四、同视机治疗用同机作治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。在调节与辐辏关系上，如果不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度，目镜前不用加镜片，如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或迟缓调节。同视机训练是矫正视功能的重要方法。视功能矫正的内容包括：（1）消除斜视眼的抑制状态；（2）扩大融合范围；（3）矫正异常视网膜对应；（4）弱视训练等。同视机训练有许多方法，通过近代视觉心理学和视觉电生理学的研究，加深了人们对这些治疗方法的认识，视网膜感受器对运动视标和亮度变化的视标非常敏感，也就是说刺激图象的亮度不断变化，例如：时隐时现或一闪一灭，或者刺激图象不断地上下或左右运动；围绕抑制眼的黄斑上下或水平移动画片，这两种形式都会增强图象对抑制眼黄斑的刺激。按照以上观点可以把同视机训练方法划分为两类：一类闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。（一）脱抑制训练 1.闪烁刺激法 选用同时知觉画片，宽5度，例如拖拉机和房子。把两侧镜筒摆在客观斜视角上，双眼正位时摆在0度，即正前方（健眼注视拖拉机，当熄灭拖拉机时，另只眼不出现眼球运动就能注视房子）。使两镜筒灯光亮度不断变化，变化方式有以下几种：交替点灭，一侧（即视网膜黄斑抑制的眼）点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，使两眼前的画片亮度存在一定差别，这样也有利于脱掉抑制。三种点灭方式可以交替使用，也可单独使用。反复训练能获得同时知觉，重新建立正常视网膜对应。 2.动态刺激法 这类方法3包括捕捉法、进出法、侧向运动法。（1）捕捉法：医生一侧镜筒，操纵拖拉机，病人操纵一侧镜筒，画片是房子。当拖拉机进入房子以后，医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，患者再把拖拉机放入房子。反复训练，病人的动作会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。（2）进出法：与捕捉法相似，也是把两镜筒放在客观斜视角上，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，一只手移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子，重复进行。随视功能的改善，动作越来越迅速。（3）侧向运动法：在客观斜视角放上两张画片融合以后，把同视机锁住，中央开关打开，使两个镜筒能够左右方向做平行运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动，克服眼球运动的轻度非共同性。（二）融合功能训练：当两只眼的黄斑获得同时知觉以后，要进行融合功能训练。开始选用较大的画片，如带有黄斑抑制点的画片。辐辏训练：患者将两张融合画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，转动水平旋钮，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊，最后，两张画片突然分开移向两侧。这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐辏功能，在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片，提高训练效果。散开训练：散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。训练方法与辐辏训练相似。让镜筒做散开运动，双眼集中精力注视融合画片，直到两画片分开为止，反复训练。采用黄斑融合画片训练后，可以改为立体画片进行同样的训练巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，一旦黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，其恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。（三）弱视治疗利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视，由于黄斑部存在有特殊排列的Helon纤维，通过此刷可以看到以注视点为中心直交的黄色毛刷样内视现象。治疗时，让病人取坐位，用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标（常用飞机图形），努力使光刷中心移至图形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心凹注视。本法适用于旁中心注视点在中心注视以外30范围内，5~80以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷现象。